Langsung ke isi
Cari
INSPEKTORAT
Kota Baubau
BERANDA
INFORMASI
KEGIATAN
PROFILE
Menu
BERANDA
INFORMASI
KEGIATAN
PROFILE
Login
Login
LAPORAN GRATIFIKASI
Jangan ragu melapor kepada kami
Privasi dijamin aman.
A. IDENTITAS PELAPOR
Nama Lengkap
*
Nomor Induk Kependudukan
*
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
DD dash MM dash YYYY
Nama Instansi dan Unit Kerja
*
Jabatan/Pangkat/Golongan
*
Alamat Email Penerima
*
(catatan: Seluruh softcopy pesan/informasi/dokumen terkait proses penanganan laporan gratifikasi akan disampaikan ke email ini
Alamat Lengkap Penerima (sesuai KТР)
*
Kecamatan
*
Batupoaro
Betoambari
Bungi
Kokalukuna
Lea-Lea
Murhum
Sorawolio
Wolio
Kelurahan
*
Bonebone
Kaobula
Lanto
Nganganaumala
Tarafu
Wameo
Kelurahan
*
Katobengke
Labalawa
Lipu
Sulaa
Waborobo
Kelurahan
*
Kampeonaho
Liabuku
Ngkaring-Ngkaring
Tampuna
Waliabuku
Kelurahan
*
Kadolo
Kadolomoko
Lakologou
Liwuto
Sukanaeyo
Waruruma
Kelurahan
*
Kalia-Lia
Kantalai
Kolese
Lowu-Lowu
Palabusa
Kelurahan
*
Baadia
Lamangga
Melai
Tanganapada
Wajo
Kelurahan
*
Bugi
Gonda Baru
Kaisabu Baru
Karya Baru
Kelurahan
*
Bataraguru
Batulo
Bukit Wolio Indah
Kadolokatapi
Tomba
Wale
Wangkanapi
Nomor HP
*
Nama dan Nomor HP Pihak yang Dapat Dihubungi
*
(Guna Mempermudah Proses Penanganan Laporan)
B. DATА РЕМВERI GRATIFIKASI
Nama Lengkap Pemberi
*
Instansi Pemberi
*
Alamat Lengkap Pemberi
*
Hubungan Pemberi-Penerima Gratifikasi
*
Merupakan pemberian dalam keluaraga
Penyedia Barang & Jasa/Penerima Layanan/terkait pengawasan/Pemeriksaan
Antara sesama Pegawai di lingkungakan internal instansi
Identitas Pemeberi tidak diketahui
Lainnya, Sebutkan
Lainnya, Sebutkan
*
Alasan Pemberian
*
C. DATA PENERIMAAN GRATIFIKASI
Peristiwa terkait Gratifikasi
*
Pemberian dalam rangka pisah sambut/pensiun/mutasi jabatan/ulang tahun
Pemberian terkait dengan pelaksanaan Tugas Pokok Fungsi (Tupoksi)
Pemberian tidak terkait dengan pelaksanaan Tugas Pokok Fungsi (Tupoksi)
Pemberian terkait dengan pernikahan/upacara adat/agama lainnya atau terkait musibah/bencana. (Kewajiban pelaporan terkait peristiwa ini jika terdapat objek penerimaan gratifikasi bernilai lebih dari Rp1.000.000,00 setiap pemberian per orang)
Keuntungan Investasi/Manfaat dari Koperasi/Hadiah Undian atau Langsung
Lainnya, sebutkan
Lainnya, sebutkan
*
Lokasi Objek Gratifikasi
*
Disimpan Pelapor
Dititipkan di UPG
Dititipkan di KPK (hanya dapat diisi oleh Petugas KPK)
Lainnya, sebutkan..........................
Lainnya, sebutkan
*
Jenis/Objek Gratifikasi
*
Hidangan/Oleh-oleh/Makanan/Minuman kemasan dengan masa berlaku
Karangan Bunga/Cindera mata/Plakat/Barang dengan logo instansi
Pemberi Barang lainnya, sebutkan..
Tiket perjalanan/Fasilitas penginapan/Fasilitas lainnya, sebutkan .....
Uang/Alat tukar lainnya, sebutkan....
Pemberi Barang lainnya, sebutkan
*
Tiket perjalanan/Fasilitas penginapan/Fasilitas lainnya, sebutkan
*
Uang/Alat tukar lainnya, sebutkan
*
Uraian Jenis/Objek Gratifikasi
*
(deskripsi detail objek gratifikasi: jenis, bentuk, merek, tahun pembuatan, warna, dll)
Nilai Nominal/Taksiran
*
D. KRONOLOGI PENERIMAAN GRATIFIKASI
Tanggal Penerimaan Gratifikasi
DD slash MM slash YYYY
Tanggal Lapor UPG
DD slash MM slash YYYY
(jika lapor melalui UPG)
Tempat Penerimaan Gratifikasi
Uraian tentang proses terjadinya penerimaan gratifikasi
(Kapan, dimana, dengan siapa, bagaimana, dan dalam rangka apa)
E. PERMOHONAN KOMPENSASI OBJEK GRATIFIKASI
Pelapor gratifikasi bersedia untuk menyerahkan uang sebagai kompensasi atas barang yang diterimanya sebesar nilai yang tercantum dalam Surat Keputusan Pimpinan KPK. Permintaan kompensasi yang telah mendapatkan persetujuan KPK tidak dapat dibatalkan sepihak oleh pelapor.
Ya
Tidak
Pelapor gratifikasi bersedia untuk menyerahkan uang sebagai kompensasi atas barang yang diterimanya sebesar nilai yang tercantum dalam Surat Keputusan Pimpinan KPK. Permintaan kompensasi yang telah mendapatkan persetujuan KPK tidak dapat dibatalkan sepihak oleh pelapor.
Tanda tangan Pelapor
Upload dokumen
*
Drop files here or
Select files
Max. file size: 100 MB.
Silahkan pilih salah satu menu dibawah
sesuai kebutuhan anda saat ini
UMUM & KEUANGAN
PERENCANAAN
Silahkan pilih salah satu menu lapor
sesuai status anda saat ini
NON ASN
ASN
